תאריך:

ייפוי כח

  אני הח"מ: (שם מלא)

  ממנה ומיפה את כוחם של: (שם מלא)
 
 

להיות בא כחי הנכון והחוקי ומבלי לגרוע מכלליות דבר זה לעשות, להוציא לפועל ו/או לחתום על כל או איזה מן הפעולות, הדברים, החוזים או המסמכים ולפעול מול ציקורל המרה בינלאומית בע"מ ח.פ. 513974436 ובנוסף לפעול דלקמן :
  1. לקבל בשמי ובעבורי שירותי מטבע כהגדרתם בסעיף 11ג' לחוק איסור הלבנת הון.
  2. לקבל בשמי ובמקומי את תמורת השירות הנזכר בסעיף 1 לעיל.
  3. לקבל אשראי ולשלם בשמי ובעבורי כל התחייבות אשר תיווצר כתוצאה של הפעילות הנזכרת לעיל.
  4. הנני מתחייב בזה לאשר ולקיים כל דבר אשר בא כוחי, יעשה או יעשו, יגרם או יגרמו לעשות בתוקף ייפוי כח זה.
  5. הנני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרט מן הפרטים שנמסרו בכתב ייפוי כוח זה.
  6. להלן פרטי הזהות של מקבל השרות בהתאם לסעיף 2(א) 1 עד 4 לצו איסור הלבנת הון (חובות זיהוי, דיווח וניהול רישומים של נותני שירותי מטבע), התשס"ב - 2002:


שם ת.ז. ת. לידה
מין מען


ולראיה באתי על החתום: _____________________________________