תאריך: 22 לאוגוסט 2017
לכבוד
ציקורל המרה בינלאומית בע"מ

הוראה להעברת מט"ח לחו"ל / תשלום לתושב חוץ / תושב ישראל
עבור:  יבוא טובין מקדמה ליבוא טובין ספרים / כתבי-עת הובלה יבוא שירותים אחר
פרטי הלקוח המשלם: שם מס' חשבון
טלפון נייד שם איש קשר
הנני נותן לכם בזאת הוראה והרשאה בלתי חוזרת לבצע תשלום כמפורט להלן:
סכום (בספרות)
במטבע: $ (דולר ארה"ב) € (אירו) אחר:
סכום במילים:
 בסוויפט בהמחאה בנקאית שתשלח למוטב בהמחאה בנקאית שתועבר לידי
* לפי פרטי התשלום בעסקה מספר:
*פרטי מקבל התשלום ( מוטב / BENEFICIARY)
שם
רחוב
עיר ומדינה
*פרטי הבנק של מקבל התשלום (BENEFICIARY BANK)
שם
רחוב
עיר ומדינה
קוד מסלקה קוד סוויפט
* מספר חשבון של מקבל התשלום IBAN NO./ ACC NO. / BEN.ACC
פרטים לידיעת מקבל התשלום:
הנני נותן לכם הוראה והרשאה בלתי חוזרת לחייב חשבוני בסכום הנ"ל לתשלום
 בשקלים מט"ח, במטבע בתאריך
אופן חיוב עמלות והוצאות בבנק הפועלים בע"מ: על חשבוני בשקלים. אחרת: על חשבוני במטבע העסקה על חשבון המוטב
אופן חיוב עמלות והוצאות בבנק הפועלים בע"מ: על חשבוני בשקלים. אחרת: על חשבוני במטבע העסקה על חשבון המוטב
אופן גביית עמלות הבנק הכתב: כל צד משלם את עמלותיו (SHA). אחרת:על חשבון המעביר (OUR)על חשבון המוטב (BEN)
מהות העסקה (סוג הטובין):
ידוע לי כי ההוראה הנ"ל מבוצעת בהתאם לפרטים שמילאתי ולתנאים המפורטים מעבר לדף. הריני מצהיר כי הפרטים שבטופס זה הנם מלאים ונכונים.
 נא סמן V במשבצת המתאימה
_______________________________________
 
________________________
חתימה וחותמת הלקוח
* במקרה שמולאה משבצת "לפי פרטי התשלום בעסקה מס'", אין למלא את שאר המשבצות המסומנות בכוכבית.