תאריך: 14 לדצמבר 2017

טופס בקשת העברה בנקאית של מט"ח לחו"ל – תושב ישראל

אני הח"מ מבקש לקבל שירות של העברת כספים בהתאם לתנאים הר"מ:

פרטי המעביר (מבקש השירות)

פרטי  
שם פרטי
שם משפחה
ת.ז.


חברה  
שם חברה
מספר ח.פ.
פרטי מיופה כח
שם
ת.ז.
משרד השומה
תיק ניכויים
ארץ מוצא ישראל
כתובת מלאה
טלפון
סלולארי


פרטי המוטב Details of recirver
שם מלא
Name
ארץ
טלפון
כתובת


פרטי הבנק Bank details
שם הבנק
Bank name
מספר הסניף
Branch No.
כתובת הסניף
Branch Address
מספר חשבון
Account no.
קוד סוויפט
Swift code
כתובת
Address

פרטי העברה  
מטבע
Currency
סכום
Sum
סכום העברה במילים
עמלה בש"ח
עמלה ב-$
לשימוש משרדי
סה"כ שווי בש"ח
_____________________________________________________________


הצהרה בדבר תשלום לתושב חוץ ובקשה להקטנת ניכוי מס במקור (במקום טופס 114) (לפי סעיפים 161-170 לפקודת מס ההכנסה)

אני הח"מ, שפרטי המלאים נמצאים ע"ג טופס זה, מבקש כי על העברה \ תשלום זה שאני משלם לתושב חוץ, שפרטיו רשומים ע"ג טופס זה, יחול ניכוי מס במקור בשיעור של 0% \ אחר.

מהות התשלום (נימוקי הבקשה): (נא לסמן X במקום המתאים)
העברה לחשבוני המתנהל בחו"ל.
תמיכה ו\או מתנה לקרוב משפחה מדרגה ראשונה (רק למעביר פרטי)
תשלום עבור שירותים שנתקבלו בחו"ל (שכ"ל, שכ"ט, ייעוץ, שירות רפואי וכו')
יבוא טובין מחו"ל
אחר


מסמכים מצורפים (נא לסמן X במקום המתאים):
העתק תעודת זהות
העתק הזמנה \ דרישת תשלום
ייפוי כוח מחברה \ כתב נאמנות
הצהרה לרשות לאיסור הלבנת הון
העתק חשבונית (invoice) \ רשומון ייבוא
טופס ס"מ 14 נפרד
אחר

בוצע תשלום קודם למקבל בשנת המס (נא סמןX במקום המתאים)
 כן, פרט: תאריך התשלום:
שנה חודש יום

הסכום (ברוטו לפני ניכוי מס) המס ששולם

 לא

  • כל הפרטים בטופס הינם מלאים ונכונים.
  • האחריות החוקית מכל מין וסוג שהוא חלה עלי וידוע לי כי ציקורל שירותי מטבע בע"מ ו-GMT משמשות כמתווך בלבד.
  • אני מועסק בישראל על ידי מעסיק מורשה ואני בעל רישיון עבודה בר-תוקף בישראל.
  • מקור הכספים המשמשים להעברה זו הינו לגיטימי ואינו קשור לעבירה כלשהי על חוקי מדינת ישראל ו\או כל מדינה אחרת.
  • אני מצהיר בזאת כי העברה זו היא עבור עצמי בלבד.
קיימים יחסים מיוחדים בין המשלם למקבל
  כן, פרט:

 לא

התנאים והתקנות לפיהם ניתן השירות מפורטים בהמשך וכפופים לתקנון ונהלי GMT, חתימתי על טופס זה מהווה הסכמה גם לתנאים ותקנות אלו.
חתימת המעביר: ___________________ Signature:

אני מצהיר בזאת כי המעביר הופיע וחתם בפני וכי ווידאתי את זהותו באמצעות תעודה מזהה ברת תוקף פרטי הסניף (מקבל השירות)

שם הפקיד ___________________ חותמת הסניף ___________________

שם הסניף ___________________ כתובת ___________________ ח.פ. ___________________