תאריך: 14 לדצמבר 2017

טופס בקשה להעברה מהירה של מט"ח לחו"ל

אני הח"מ מבקש לקבל שירות של העברת כספים לחו"ל בהתאם לתנאים הר"מ:

פרטי המעביר (מבקש השירות) Sender
שם פרטי
First name
שם משפחה
Last name
ארץ מוצא
Nationality
מס' דרכון
Passport No
.
כתובת בארץ
Address in Israel
טלפון בארץ
Tel. in Israel


פרטי המוטב Details of recirver
שם פרטי
First name
שם משפחה
Last name
ארץ
Country
עיר
City
טלפון
Tel
כתובת
Address


מטבע
Currency
סכום
Sum
סכום העברה במילים
עמלה בש"ח
עמלה ב-$
לשימוש משרדי
סה"כ שווי בש"ח
_____________________________________________________________


הסוכן המשלם
עיר:

קוד:       

הצהרת הלקוח

אבקשכם לבצע את ההעברה בהתאם לפרטים לעיל. חתימתי על טופס זה מהווה הסכמה לתנאי העסקה המפורטים גם מעבר לדף.
  • כל הפרטים בטופס הינם מלאים ונכונים.
  • האחריות המשפטית והחוקית מכל סוג לגבי העברה זו חלה עלי וידוע לי כי GMT משמשת כגוף מתווך בלבד.
  • העברה זו הנה בעבור עצמי בלבד.
  • מקור הכספים המשמש להעברה זו הינו לגיטימי ואינו קשור לעבירה כלשהי על חוקי מדינת ישראל ו\או כל מדינה אחרת.

טופס ס"מ 114
  • הצהרה בדבר תשלום לתושב חוץ ובקשה להקטנת ניכוי מס במקור (לפי סעיפים 161-170 לפקודת מס הכנסה)
  • אני הח"מ, שפרטי המלאים נמצאים ע"ג טופס זה, מבקש כי על העברה \ תשלום זה שאני משלם לתושב חוץ, שפרטיו רשומים ע"ג טופס זה, יחול ניכוי מס הכנסה במקור בשיעור של 0%.
מהות התשלום
  • העברה זו הינה לצרכים אישיים (מתנות, תמיכה וכו').
  • העברה זו היא לקרוב משפחה מדרגה ראשונה.
  • העברה זו אינה מהווה הכנסה אצל המקבל.
מסמכים מצורפים: העתק תעודת זהות \ דרכון.


חתימת המעביר: ___________________ Signature:

תאריך: ___________________

שם מלא: ___________________

אני מצהיר בזאת כי המעביר הופיע וחתם בפני וכי ווידאתי את זהותו באמצעות תעודה מזהה ברת תוקף
פרטי הסניף (מקבל השירות)


שם הפקיד ___________________ חותמת הסניף ___________________

שם הסניף ___________________ כתובת ___________________ ח.פ. ___________________