תאריך: 14 לדצמבר 2017

טופס בקשת העברה בנקאית של מט"ח לחו"ל – תושב זר

אני הח"מ מבקש לקבל שירות של העברת כספים לחו"ל בהתאם לתנאים הר"מ:

פרטי המעביר (מבקש השירות) Sender
שם פרטי
First name
שם משפחה
Last name
ארץ מוצא
Nationality
מס' דרכון
Passport No
.
כתובת בארץ
Address in Israel
טלפון בארץ
Tel. in Israel


פרטי המוטב Details of recirver
שם פרטי
First name
שם משפחה
Last name
ארץ
Country
עיר
City
טלפון
Tel
כתובת
Address


פרטי הבנק Bank details
שם הבנק
Bank name
מספר הסניף
Branch No.
כתובת הסניף
Branch Address
מספר חשבון
Account no.
קוד סוויפט
Swift code
כתובת
Address


יש לסמן במקום הנכון:
  העברה מרוכזת עבור מספר שולחים (רצ"ב רשימה)
  העברה מצרפית עבור מספר חודשים

פרטי הבנק Bank details
מטבע
Currency
סכום
Sum
סכום העברה במילים
עמלה בש"ח
עמלה ב-$
לשימוש משרדי
סה"כ שווי בש"ח
_____________________________________________________________


בחתימתי על טופס זה הנני מצהיר כדלקמן:
  • כל הפרטים בטופס הינם מלאים ונכונים.
  • האחריות המשפטית והחוקית מכל סוג לגבי העברה זו חלה עלי וידוע לי כי GMT משמשת כמתווך בלבד.
  • מקור הכספים המשמש להעברה זו הינו לגיטימי ואינו קשור לעבירה כלשהי על חוקי מדינת ישראל ו\או כל מדינה אחרת.
  • אני מועסק בישראל על ידי מעסיק מורשה ואני בעל רישיון עבודה בר-תוקף בישראל.
  • העברה זו הינה לצרכים אישיים (מתנות, תמיכה וכו') בלבד ואינה מהווה הכנסה חייבת אצל המקבל.
  • סכום ההעברות הכולל שאני מעביר לחו"ל בעבור עצמי אינו עולה על 5,000 דולר ארה"ב בשנה.
  • הצהרה בדבר תשלום לתושב חוץ ובקשה להקטנת ניכוי מס במקור (במקום טופס מס' 114) (לפי סעיפים 161-170 לפקודת מס הכנסה)
  • אני הח"מ, שפרטי המלאים נמצאים ע"ג טופס זה, מבקש כי על העברה \ תשלום זה שאני משלם לתושב חוץ, שפרטיו רשומים ע"ג טופס זה, יחול ניכוי מס הכנסה במקור בשיעור של 0% \ אחר.

מהות התשלום (נימוקי הבקשה) (נא לסמןX במקום המתאים):
העברה לחשבוני המתנהל בחו"ל.
תמיכה ו\או מתנה לקרוב משפחה מדרגה ראשונה.
אחר מלא

מסמכים מצורפים (נא לסמן X במקום המתאים):
העתק דרכון
העתק תלוש שכר \ כרטיס עובד
רשימת לקוחות נוספים (בהעברה מרוכזת)

חתימת המעביר: ___________________ Signature:

אני מצהיר בזאת כי המעביר הופיע וחתם בפני וכי ווידאתי את זהותו באמצעות תעודה מזהה ברת תוקף פרטי הסניף (מקבל השירות)

שם הפקיד ___________________ חותמת הסניף ___________________

שם הסניף ___________________ כתובת ___________________ ח.פ. ___________________