תאריך:
ייפוי כח

  אני הח"מ: (שם החברה)

  ממנה ומיפה את כוחם של (שם מלא)
 
 

להיות בא כחה הנכון והחוקי ומבלי לגרוע מכלליות דבר זה לעשות, להוציא לפועל ו/או לחתום על כל או איזה מן הפעולות, הדברים, החוזים או המסמכים ולפעול מול ציקורל המרה בינלאומית בע"מ ח.פ. 513974436 ובנוסף לפעול דלקמן :
  1. לקבל עבור החברה שירותי מטבע כהגדרתם בסעיף 11ג' לחוק איסור הלבנת הון, התש"ס - 2000.
  2. לקבל עבור החברה ובמקומה את תמורת השירות הנזכר בסעיף 1 לעיל.
  3. לקבל אשראי ולשלם בשם החברה ובעבורה כל התחייבות אשר תיווצר כתוצאה של הפעילות הנזכרת לעיל.
  4. החברה מתחייבת בזאת לאשר ולקיים כל דבר אשר בא כוחה, יעשה או יעשו, יגרם או יגרמו לעשות בתוקף ייפוי כח זה וכן להודיע על כל שינוי בפרט מן הפרטים שנמסרו ביפוי כח זה.
  5. להלן פרטי זיהוי של החברה ובעלי השליטה בה בהתאם לסעיף 2 (א) (1) עד (4) לצו אסור הלבנת הון (חובות זיהוי, דיווח וניהול רישומים של נותני שירותי מטבע), התשס"ב - 2002:
פרטי החברה
 
בעלי השליטה